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A remplir le plus précisement possible
Nom
Prenom
Mail
Code postal
Ville
Tel domicile
Tel portable
Sexe
féminin
masculin
Age
18 à 24 ans
25 à 29 ans
30 à 34 ans
35 à 39 ans
40 à 44 ans
45 à 49 ans
50 à 54 ans
55 à 59 ans
+ 60 ans
Niveau de pratique
Pratique la course à pied pour
perdre du poids
entretenir sa forme
le plaisir
améliorer ses perforances
préparer un concours
Pratique la course à pied depuis
débutant(e)
mois de 6 mois
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
+5 ans
Nombre séances par semaine
1 séance/semaine
2 séances/semaine
3 séances/semaine
4 séances/semaine
5 séances/semaine
6 séances/semaine
7 séances/semaine
+ de 7 séances/semaine
Vma
non connue
10 à 11 km/h
11 à 12 km/h
12 à 13 km/h
13 à 14 km/h
14 à 15 km/h
15 à 16 km/h
16 à 17 km/h
17 à 18 km/h
18 à 19 km/h
19 à 20 km/h
20 à 21 km/h
plus de 21 km/h
Vos records en course à pied
Passé sportif (sports,années et niveau de pratique...)
Objectif préparé
Distance préparée
800m-1500m
3000m-5000m
10km
Semi marathon
Marathon
Trail
Cross-country
Préparation concours
Autres
Date de l'objectif (jj/mm/aa)
Date et distance des objectifs intermédiaires (2 maxi)
Durée choisi pour le suivi
Forfait de base - 10 semaines
11 semaines
12 semaines
13 semaines
14 semaines
15 semaines
16 semaines
17 semaines
18 semaines
19 semaines
20 semaines
21 semaines
22 semaines
23 semaines
24 semaines
Saisir le montant du suivi choisi
€
Possédez vous un cardiofréquencemétre
oui
non
Date du certificat médical (jj/mm/aa)
Autres renseignements
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