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Bulletin d'adhésion

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BULLETIN ADHESION TEAM-CCAP SAISON 2011-12

Veuillez remplir le plus précisément possible le formulaire de demande d'adhésion au Team-ccap. Merci


		Nom
		Prenom

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		Code postal

		Ville

		Tel domicile

		Tel portable

		Sexe

		Date naissance(jj/mm/aa)

		Date du certificat médical (jj/mm/aa)

		Type d’adhésion choisie

		Déjà licencié(e) en 2010-11

		Si oui numéro de la licence

		Club durant saison 2010-11

		Demande de mutation

		Nom du club quitté

		Pseudo sur le site

		Autres renseignements

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